Formulaire d'admission

Date de la demande :*

Genre d'admission avec ou sans licence.*

Demande d'admission AVEC licence
Demande d'admission SANS licence

Titre*

MonsieurMadameMademoiselle

Nom et Prénom*

Date de naissance - Ex. : 06/09/1949*

Adresse *

N° du batiment*

N° Postal *

Ville*

E-mail*

N° portable*

Téléphone fixe

Votre nationalité (obligatoire pour la licence)

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J'accepte, confirme et valide les conditions établies par les statuts du club de la Liennoise et de la fédération en vigueur actuellement. (voir "les statuts" dans le site).
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